以下の項目に必要事項をご記入後、「入力内容確認へ」ボタンをクリックしてください。
18歳未満の方はお申し込みできません。
*
(★)印は、必ずご入力ください。
カウンセラー
小椋 麻美
ご希望日時
*
2022年03月30日(水) 21:00
お名前(★)
*
フリガナ(全角) (★)
*
性別(★)
男性
女性
生年月日(★)
*
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
都道府県(★)
*
未選択
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
非居住
メールアドレス(★)
*
メールアドレス(確認用)(★)
*
連絡先電話番号(★)
*
例:09000000000(ハイフンなし)
ご相談方法とコースを選択ください。
ご相談方法(★)
*
ZOOM
メニュー(★)
*
ご受講相談(無料)
個別相談・カウンセリング60分(有料)
期間限定無料|1対1体験セミナー
EAP.子育て2回目相談
MaMo.5日間レンタル・個別相談
コース(★)
*
ご相談方法を選択してください
お支払い方法(★)
*
コースを選択してください
ご相談内容
*
ご相談内容を簡単にご入力ください
関わり方を知りたいお相手1名分の情報(生年月日、あなたとの関係をご記入ください)
※例1)
夫 1981.10.1
例2)
長男 2019.2.3
*
個人情報の取扱いについて
*
人間関係UP.comのWebサイト(以下「当サイト」という)では、お客様のプライバシーを尊重し、お客様の個人情報を大切に保護することを重要な責務と考えております。 当サイトでは、個人情報保護に関する法令を遵守するとともに、個人情報の取扱に関して次のような姿勢で行動しています。 ◆個人情報の定義 「個人情報」とは、生存する個人に関する情報であって、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるもの、及び他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができることとなるものをいいます。 ◆個人情報の利用目的 お客様から個人情報をご提供頂く場合、その情報はお客様からのお問合せ及びご要望に対して回答または対応する目的、または個人情報を頂く際に予め明示する目的のみに利用致します。 お客様の個人情報をこれらの正当な目的以外に無断で利用することはありません。 ◆第三者への提供 お客様からのご提供頂いた個人情報は、お客様のご了承がない限り、収集した個人情報を第三者に提供致しません。 当サイト以外の企業/団体から皆様に有益と思われる情報のお届けを代行する場合にも、お客様のご承諾がない限り、個人情報はそうした企業/団体には開示・提供は致しません。 ただし、以下の場合は除きます。 ●利用目的に必要な限りにおいて当サイトまたは当サイトの業務委託先(運送会社等)に対し開示を行う場合 ●個人情報をご提供頂く際に予め明示した第三者に提供する場合 ●法令に基づく場合その他個人情報保護法により第三者への提供が認められている場合 ◆個人情報の開示・訂正・削除について 当サイトは、皆様の個人情報をできるだけ正確かつ最新の内容を管理します。 お客様がご提供された個人情報の開示、訂正、削除を希望される場合、合理的な範囲で速やかに対応致します。その場合は、ご連絡ください。 ◆保証・責任制限 当サイトの利用は、お客様の責任において行われるものとします。 当サイト及び当サイトにリンクが設定されている、他のWebサイトから取得された各種情報の利用によって生じたあらゆる損害に関して、一切の責任を負いません。
個人情報の取扱いについて同意する